Ruh sağlığı üzerine yazılan Türkçe metinlerde en sık karşılaşılan cümlelerden biri şudur: “DSM’ye göre bu tanının ölçütleri şunlardır.” Cümle, arkasında sessiz bir varsayım taşır — sanki dünyada tek bir tanı kitabı vardır, adı DSM’dir ve hekimler ona uymak zorundadır. Bu varsayım yanlıştır ve yanlışlığı yalnızca bir ayrıntı meselesi değildir: Türkiye’de bir hekim tanı koyup kaydettiğinde kullandığı sistem DSM değildir.
İki kitap, iki kurum
DSM, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin yayımladığı bir el kitabıdır; yürürlükteki sürümü 2022’de çıkan DSM-5-TR’dir. Yayımcısı bir ülkenin meslek örgütüdür; uluslararası bir yetkisi ya da bağlayıcılığı yoktur.
ICD ise Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflandırmasıdır ve hastalıkların kaydedilmesi ile raporlanmasında küresel standart olarak tanımlanır. On birinci revizyon 2019’da Dünya Sağlık Asamblesi tarafından kabul edildi ve Ocak 2022’de sağlık raporlamasının temeli olarak yürürlüğe girdi. Kapsamı da farklıdır: ICD yalnızca ruhsal bozuklukları değil, hastalıkların ve sağlıkla ilgili durumların tamamını sınıflandırır; ruhsal bozukluklar onun yalnızca bir bölümüdür. DSM ise baştan sona ruhsal bozukluklara ayrılmıştır. Klinik kullanım için ayrıca hazırlanan ICD kitabı, istatistiksel raporlama için kullanılan listeyi tamamlar.
Fark burada başlıyor. DSM, mesleğin ortak sözlüğüdür; ICD, devletlerin birbirine sağlık verisi bildirirken kullandığı ortak dildir. Biri yaygındır, öteki uluslararası düzeyde resmîdir ve bu ikisi aynı şey değildir.
Türkiye’de hangisi yürürlükte?
Türkiye’de resmî tanı kaydı ICD üzerinden yapılır. Sağlık Bakanlığı ICD tanı ve kod listesini yayımlar, sağlık bilgi sistemleri bu kodlar üzerine kuruludur ve sosyal güvenlik uygulamalarında kullanılan sınıflandırma da bu ailedendir. Yürürlükteki sürüm ICD-10’dur; ICD-11’e geçiş süren bir çalışmadır ve pilot uygulamalar hâlâ devam etmektedir.
Yani epikrizinizde ya da raporunuzda gördüğünüz harf-rakam bileşimi bir ICD kodudur. Türkiye’de güncel resmî tanı kayıt sistemi DSM üzerine kurulu değildir. Hekiminizin tanıyı düşünürken DSM diliyle düşünmüş olması bunu değiştirmez; kayda geçen kod başka bir kitaptan gelir.
Peki karışıklık neden bu kadar yerleşik? Çünkü DSM’nin ağırlığı kayıt tarafında değil, eğitim ve araştırma tarafındadır. Psikiyatri ve psikoloji eğitiminde okunan metinlerin çoğu DSM diliyle yazılmıştır, uluslararası dergilerde yayımlanan çalışmaların büyük bölümü DSM ölçütlerini kullanır ve popüler yazının kaynağı da bu yayınlardır. Bir kitap günlük konuşmanın diline, öteki kaydın diline yerleşmiştir. Kimin tanı koyduğu ve hangi mesleğin ne yaptığı ayrı bir yazının konusudur (bkz. “Psikolog, Psikiyatrist, Psikoterapist: Farkları Nedir?”).
Peki içerik olarak ne kadar farklılar?
Bu soru ölçülmüştür. Michael First ve arkadaşlarının 2021’de World Psychiatry’de yayımladığı karşılaştırma, iki sistemin hem yapısını hem tek tek tanılarını inceledi. Sonuçlar iki yönlü.
Yapı bakımından örgütlenme büyük ölçüde benzer, ama ICD-11’de DSM-5’te bulunmayan on dokuz kategori, DSM-5’te ICD-11’de bulunmayan yedi kategori var. İkisinde birden yer alan 103 tanı karşılaştırıldığında tablo şöyle çıktı: otuz bir tanesi özünde aynı, kırk iki tanesinde küçük tanımsal farklar, on tanesinde DSM’nin daha ayrıntılı olmasından doğan küçük farklar ve yirmi tanesinde büyük farklar.
Yazarların kendi değerlendirmesi dikkate değer: iki sistem, ICD-8 ile DSM-II döneminden bu yana hiç olmadığı kadar birbirine yakın. Bu tesadüf değil — geliştirme süreçlerinde iki kurum arasında bir uyumlaştırma grubu çalıştı.
Yani “aynı şey” de değiller, “bambaşka” da değiller. Çoğu tanıda birbirine yakın, bazılarında ayrışıyorlar. Bir yazı klinik ölçüt aktarıyorsa hangi sistemi esas aldığını söylemek zorundadır; söylemediğinde okur hangi eşiğe baktığını bilemez (bkz. “Travma Yaşayan Herkes TSSB Olur mu?”).
Fark yalnızca ölçütlerde değil, ölçütlerin yazılış biçiminde
Ayrımlardan biri tanı listelerinde değil, kitapların yazılış felsefesinde.
DSM, işlemsel ölçütler kullanır: belirli sayıda belirti, belirli bir süre, kesin eşikler. ICD’nin klinik kitabı ise her tanı için “temel özellikler” verir — bir klinisyenin o tablonun tüm örneklerinde bulmayı makul olarak bekleyeceği özellikler. Bunlar yüzeyde ölçüt listesine benzer ama bilerek daha esnek bir dille yazılmıştır: bazı koşullar ICD’de, DSM’deki karşılığına göre daha yaklaşık bir dille kurulur.
Küçük bir üslup farkı gibi görünüyor, ama arkasında bir tasarım kararı var. ICD, klinik yargıya daha geniş bir alan bırakmayı ve kültürel değişkenliğe yer açmayı amaçlar; çünkü aynı kitabın Norveç’te de, Nijerya’da da kullanılması beklenir. ICD’nin klinik kitabı yalnızca ruh sağlığı uzmanları için değil, birinci basamak hekimleri gibi uzman olmayan sağlık çalışanları için de tasarlanmıştır. DSM ise daha işlemsel ve daha belirli ölçütler kullanır; bunun önemli sonuçlarından biri araştırmada standartlık ve çalışmaların karşılaştırılabilir olmasıdır.
Bu tercihin sonuçları da sınanmıştır. İki sistem arasında uluslararası olarak test edilen belirgin ayrımlardan biri, çocuk ve ergenlerde ileri derecede huzursuzluğun hangi başlık altında sınıflandırıldığıdır — aynı tabloya iki kitap farklı yerler ayırmıştır. İkisi de savunulabilir. Ama ikisinin farklı şeyler için tasarlandığını görmek, “hangisi doğru?” sorusunun neden yanlış soru olduğunu açıklar. Üstelik ilginç bir bulgu var: çok uluslu anketlerde ruh sağlığı profesyonellerinin çoğunluğunun katı ölçüt listeleri yerine esnek yönlendirmeyi tercih ettiği bildirilmiştir. Kime sorulduğunun bu alanda ne kadar önemli olduğu ayrıca ele alınmıştır (bkz. “Psikoloji Araştırmaları Tüm İnsanlığı Temsil Eder mi?”).
Sonuç
Soruya doğrudan cevap: hayır, DSM ile ICD aynı şey değildir ve DSM hekimlerin uymak zorunda olduğu küresel bir standart değildir. Küresel standart olarak tanımlanan sınıflandırma ICD’dir; Türkiye’de resmî kayıt da onun üzerinden yapılır. DSM’nin gücü yetkiden değil yaygınlıktan gelir — eğitimden, araştırmadan ve o araştırmaları aktaran popüler yazından. İçerik bakımından iki sistem çoğu tanıda birbirine yakındır, bazılarında belirgin biçimde ayrışır ve önemli ayrımlardan biri eşiklerin nasıl yazıldığındadır. Bir okur için bundan çıkacak pratik sonuç şudur: bir metin “tanı ölçütleri şunlardır” diyorsa, sorulacak ilk soru hangi kitaptan söz ettiğidir. Tanı sınırlarının zaman içinde nasıl kaydığı ise ayrı bir tartışmadır (bkz. ”“Normal” Olanın Sınırı Zamanla Daralıyor mu?“).
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi değerlendirmenin yerine geçmez. Burada anlatılan şey tanı sistemlerinin nasıl işlediğidir; hiçbir tanının ölçütleri bu yazıda verilmemiştir ve bilinçli olarak verilmemiştir. Bir sınıflandırma kitabındaki maddeleri okuyup kendinize ya da bir yakınınıza tanı koymaya çalışmayınız: tanı, ölçüt listesini karşılamaktan ibaret değildir; ayırıcı tanı, süre, işlev kaybı ve başka durumların dışlanması bir uzmanın yürüttüğü bir değerlendirmedir. Kendinizde ya da yakınınızda süregelen bir zorlanma varsa ve bu, işinizi, eğitiminizi ya da ilişkilerinizi belirgin biçimde daraltıyorsa bir ruh sağlığı uzmanına başvurunuz. İnternette dolaşan tanı testleri, geçerliliği gösterilmiş bir ölçeğe dayansalar bile tanı koydurmaz; bu araçların işlevi taramadır ve klinik değerlendirmenin yerini tutmaz.
İleri okuma / kavramsal kaynaklar: İki sistemin yapı ve tanı düzeyinde karşılaştırması için Michael First ve arkadaşlarının 2021’de World Psychiatry’de yayımlanan çalışması; ICD-11’in klinik kitabının hazırlanışı, saha çalışmaları ve esnek yönlendirme tercihi için Dünya Sağlık Örgütü’nün 2024’te yayımladığı klinik tanımlar ve tanı gerekleri kitabı; üç ayrı sınıflandırma yaklaşımının — ICD, DSM ve Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün araştırma odaklı çerçevesinin — karşılaştırması için Lee Anna Clark, Bruce Cuthbert, Roberto Lewis-Fernández, William Narrow ve Geoffrey Reed’in 2017 tarihli derlemesi. Türkiye’deki kodlama uygulaması için Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı ICD tanı ve kod listesi.
