Melankoli, psikolojinin gündelik dile en çok karışan kelimelerinden biri. Bir şarkı için, bir sonbahar akşamı için, bir fotoğrafın tonu için kullanılır; incelik, derinlik ve zarafet çağrıştırır. Aynı kelime psikiyatride bambaşka bir şeyi işaret eder ve o şey zarif değildir. Bu yazı ikisi arasındaki mesafeyi ele alıyor — hüznün estetiği ile klinik tablonun kendisi arasındaki mesafeyi.
Kara safradan kalan kelime
Kelimenin kökeni Antik Yunan tıbbındadır: *melas* (kara) ve *khole* (safra). Hipokrat geleneğinin hümoral kuramında beden dört sıvıyla açıklanıyordu ve karamsar, ağır, içine kapanık hâl kara safranın fazlalığına bağlanıyordu. Bu kuram bugün geçerli değildir; ne kara safra diye bir sıvı vardır ne de duygudurum böyle açıklanır. Ama kelime kaldı ve yüzyıllar içinde anlamı kaydı: Rönesans’ta düşünürün işareti sayıldı, romantizmde estetize edildi, popüler kültürde “tatlı hüzün” oldu. Bu kayma masum değil, çünkü kelime aynı zamanda ağır bir klinik tablonun adı olarak da kullanılmaya devam ediyor.
Hüznün kıpırdadığı yer
Klinik tablonun ayırt edici yanı, hüznün yoğunlaşmış hâli olmaması. Hüzünlü biri iyi bir haberle, sevdiği birinin gelişiyle, beklediği bir şeyin gerçekleşmesiyle bir an için de olsa kıpırdanır; ağırlık geri döner ama arada bir şey olur. Melankolik özellikler taşıyan tablolarda bu kıpırdanma olmayabilir. Sınıflandırma metinlerinde buna duygudurum tepkisizliği deniyor ve tanım açık: son derece sevindirici bir olay bile duygudurumu belirgin biçimde aydınlatmaz. Ama bu tek başına bir şart değil; DSM’de belirteç, tepkisizlik ile her şeyden alınan zevkin kaybolmasından biri aranarak kuruluyor ve yanına başka özelliklerden bir küme isteniyor. Gün içinde belirgin bir ritim — sabahın akşamdan ağır olması — bu kümedeki olası özelliklerden yalnızca biri; ne zorunlu ne de yalnızca melankoliye özgü. Bunları üç maddelik bir sınama gibi okumamak gerekiyor; okunacak şey örüntünün kendisi.
DSM’nin bir ölçütü bu farkı daha da açık söyler: melankolik özellikli bir çökkünlükte duygudurumun niteliği farklıdır — sevdiğini kaybetmiş birinin duyduğu kederle aynı türden bir şey değildir. Ölçüt, tablonun yalnızca daha ağır ya da daha uzun olmasının bu niteliği karşılamadığını da ayrıca yazar. Bu, kelimenin gündelik kullanımıyla klinik kullanımı arasındaki mesafeyi bir kez daha gösterir: gündelik dilde melankoli hüznün ince bir tonudur, elkitabında ise hüzünle karıştırılmaması istenen bir şeydir.
Bu ayrım okurun kendini işaretlemesi için değil, kelimenin neyi kaybettiğini göstermek için burada; ölçüt de zaten bir kişinin kendi üzerinde uygulayacağı bir araç değil. “Melankolik bir gün geçirdim” cümlesindeki melankoli ile bir hekimin belirteç olarak yazdığı melankoli aynı şey değil; ikincisi bir depresif dönemin içindeki belirli bir örüntünün adı. Bu arada belirtecin tanımı hangi sınıflandırma sisteminden söz ettiğinize göre de değişir — DSM ile ICD aynı metin değildir (bkz. ”DSM ve ICD Aynı Şey midir?“). Ve aynı tanının altında uykusu ile iştahı artan da vardır, ikisi birden kesilen de; tek bir beden tablosu yoktur.
Yas ile aynı şey mi?
Bu soruyu ilk ciddiye alan metinlerden biri Freud’un 1917 tarihli Yas ve Melankoli‘sidir. Freud’a göre yasta kayıp dışarıdadır ve dünya yoksullaşır; melankolide ise yoksullaşan benliğin kendisidir, kişi değersizliği ve suçluluğu kendine yöneltir. Bu, ölçülmüş bir bulgu değil kuramsal bir çerçevedir; bugünkü değeri de öngörü gücünden çok, sorunun nasıl kurulacağını göstermesindedir.
Ampirik tartışma başka bir yerden yürüdü. DSM, üçüncü baskısından dördüncü baskının gözden geçirilmiş hâline kadar, sevdiğini yeni kaybetmiş birine majör depresyon tanısı konmasını sınırlayan bir kural taşıdı; DSM-5 bu kuralı kaldırdı ve bu, elkitabının en çok tartışılan değişikliklerinden biri oldu. Kural kaldırılırken yerine boşluk bırakılmadı: elkitabı, olağan yas ile bir depresif dönemin nasıl ayırt edileceğine dair bir açıklama notu ekledi. Kaldırmayı savunanlar, yasın kişiyi depresyondan korumadığını ve yas sırasında başlayan bir depresyonu tanımaktan kaçınmanın tedaviyi geciktirdiğini söyledi. Karşı çıkanlar ise kaldırmanın olağan yası tıbbileştireceğini ve yanlış pozitif tanıları artıracağını savundu; kuralın geçerliliğini savunan taraf, kaldırma gerekçesi yapılan derlemelerin tam da dışlanan hafif tabloları incelemediğini gösterdi. Tartışma kapanmadı. Yasın kendi seyri ise ayrı bir yazının konusu (bkz. ”Yas Gerçekten “Beş Aşama” mıdır?“).
“Sebepsiz” başlayabilir mi?
Melankoliye bağlanan iddialardan biri, dışarıda görünür bir neden olmadan başlayabilmesi. Bunun tarihi, psikiyatrinin terk ettiği bir ayrımdan geliyor: içsel kökenli depresyonlar ile bir olaya tepki olarak gelişen depresyonlar. Yirminci yüzyıl boyunca bu ikisi iki ayrı hastalık sınıfı olarak yerleşmedi; kavramların çok anlamlılığı ve güvenilir biçimde ayırt edilememeleri ayrımın terk edilmesinde rol oynadı. Bugünkü elkitapları melankoliyi ayrı bir hastalık olarak değil, bir depresif dönemi niteleyen belirteç olarak ele alıyor — ve bu belirteç yalnızca majör depresyona değil, iki uçlu bozukluktaki depresif dönemlere de uygulanabiliyor. Yani “sebepsiz başlayabilir” cümlesi, bir tablonun her zaman bir olayın peşinden gelmediğini söyler; ayrı bir hastalık sınıfı olduğunu değil.
Tartışma bugün yeniden açık. Bir taraf melankolinin kendine özgü örüntüsü ve seyriyle ayrı bir tanı olarak tanınması gerektiğini savunuyor; öteki taraf onu esas olarak depresyonun ağırlığının bir yansıması sayıyor. Elkitaplarının konumu bu tartışmayı çözmüyor: belirteç saymak, ayrı bir hastalık olmadığını söyler, ağırlıktan başka bir şey olmadığını değil. Veri de iki yöne birden gidiyor — binlerce hastanın karşılaştırıldığı bir çalışmada gruplar ağırlık bakımından eşleştirilince farkların büyük bölümü küçülmüş; İsveç’te yürütülen elli yıllık bir izlem çalışmasında ise melankolik grup daha sık yineleyen ve daha yüklü bir seyir göstermiş, ama o gruptaki kişi sayısı azdı ve tanılar geriye dönük konmuştu. Metnin buradaki tutumu şudur: bir kelimenin ağır bir tabloyu adlandırması, o tablonun ayrı bir hastalık olduğunu kanıtlamaz; ama ağır olmadığı anlamına da gelmez. Depresyonun tek bir kimyasal arızaya indirgenemeyeceği de burada geçerlidir (bkz. ”Depresyon “Kimyasal Dengesizlik” midir?“).
Sonuç
Melankoli kelimesi iki ayrı işi birden yapıyor: kültürde bir estetik hâli adlandırıyor, klinikte ağır bir tablonun içindeki bir örüntüyü. Estetik olan taraf zararsız — bir şarkıya melankolik demekte bir sakınca yok. Sakınca, ikisinin birbirine karıştığı yerde: klinik tablo estetize edildiğinde, tepki vermeyen bir duygudurum “derinlik”, sabahları katlanılmaz hâle gelen bir ağırlık “hassasiyet”, zevk alamama “incelik” sanılabiliyor. Bu tablo bir mizaç değildir, bir üslup hiç değildir ve iradeyle geçmez. Yaratıcılıkla kurulan eski bağ da bu yazının değil, başka bir yazının konusu (bkz. ”Dâhilik ile Delilik Arasında İnce Bir Çizgi Var mı?“). Kelimenin şiirselliği kaldı; tarif ettiği tablo hiçbir zaman şiirsel olmadı. İkisini ayırmak, ikincisini vaktinde tanımayı kolaylaştırır — ve mutsuzluk ile depresyon arasındaki farkın neden önemli olduğunu da hatırlatır (bkz. ”Mutsuzluk ile Depresyon Arasındaki Fark Nedir?“).
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ya da değerlendirme yerine geçmez. Burada anlatılanlar, kendinizde ya da yakınınızda bir tablo tanımanız için değil, bu tanımanın neden hekim işi olduğunu göstermek için yazılmıştır. Zevkin kaybolduğu, uykunun ve iştahın belirgin biçimde bozulduğu, düşüncenin ve hareketin yavaşladığı ağır bir çökkünlük tablosu bir karakter özelliği, bir hassasiyet ya da geçmesi beklenecek bir dönem değildir. Bu cümle bir kontrol listesi değildir ve tabloyu tanımak okurun işi de değildir; söylediği tek şey, böyle bir gidişin hekime götürülmesi gerektiğidir. Bu tablo tedavi edilebilir bir tablodur ve gecikmeden bir hekime, tercihen bir psikiyatri hekimine başvurulmasını gerektirir; “önce kendimi toparlayayım, sonra giderim” doğru bir sıra değildir. Değersizlik, suçluluk ve yaşamaya değmediği düşüncesi bu tablonun içinde görülebilir ve bunlar da hekime söylenmesi gereken şeylerdir. Kendinize zarar verme açısından acil bir risk altındaysanız ya da güvende kalabileceğinizden emin değilseniz randevu beklenmez; acil sağlık hizmetine başvurulur. Kullanmakta olduğunuz bir tedaviyi bu yazıya dayanarak değiştirmeyiniz ya da bırakmayınız.
İleri okuma / kavramsal kaynaklar: Melankolinin tıp tarihi için Stanley Jackson’ın melankoli ve depresyon tarihine ayırdığı çalışması temel kaynaktır. Yas ile melankoli ayrımının kuramsal kaynağı Sigmund Freud’un 1917 tarihli metnidir. Yas kuralının DSM-5’te kaldırılması tartışmasında karşılıklı iki taraf Jerome Wakefield ile Michael First’ün 2012’de World Psychiatry’de yayımlanan yazısı ve Sidney Zisook ile arkadaşlarının aynı dönemdeki derlemeleridir. Melankolinin ayrı bir tanı mı yoksa ağırlık belirteci mi olduğu tartışmasında Gordon Parker ile Dusan Hadzi-Pavlovic’in çalışmaları ile Max Fink ve Michael Alan Taylor’ın ayrı tanı önerisi okunabilir; uzun izlemli veri için İsveç’te yürütülen Lundby çalışmasının elli yıllık izlem sonuçları vardır.
