İlaç önerilen kişinin ilk sorusu bazen “işe yarar mı?” olmuyor. “Ben ben olarak kalır mıyım?” oluyor.
Bu soru iki ayrı korkudan besleniyor. Biri dışarıdan geliyor: “İlaç insanı uyuşturur, robotlaştırır, yapaylaştırır.” Diğeri içeriden ve daha sessiz: “İyileşeceğim, ama iyileşen kişi ben olmayacağım.”
Kaygı bütünüyle temelsiz değil. Ölçümler, tedavi sırasında bazı kişilik puanlarının gerçekten değiştiğini gösteriyor. Ama bu değişimin ne anlama geldiği, ilk bakışta göründüğünden karmaşık — ve korkulan şeyle aynı değil.
Soru aslında iki ayrı soru
Birincisi ölçülebilir: Kişilik özellikleri tedavi sırasında sayısal olarak değişiyor mu? Bunun veriye dayanan ama henüz kesinleşmemiş bir cevabı var.
İkincisi yaşantısal: Kişi kendini hâlâ kendisi gibi hissediyor mu? Bunun cevabı ölçeklerden değil; yan etkilerden, depresyonun seyrinden ve duygusal tepkilerdeki değişimden geliyor.
İkisi karıştırıldığında “antidepresanlar kişiliği değiştirir” ya da “hiçbir etkisi yoktur” gibi fazla basit sonuçlara varmak kolaylaşıyor. Ayrıldıklarında ikisinin de anlaşılır bir cevabı çıkıyor.
Bu yazı ilacın işe yarayıp yaramadığı ya da terapiyle karşılaştırılması hakkında değil (bkz. “İlaç mı, Terapi mi: Hangisi Daha Etkili?“). Tek bir soruyu ele alıyor: tedavi sırasında kim olduğunuza ne oluyor?
Önce: “kişilik” derken neyi kastediyoruz?
Gündelik dilde kişilik, kimlik, mizaç ve karakter birbirinin yerine kullanılıyor; oysa bunlar aynı şey değil (bkz. “Mizaç, Huy, Karakter ve Kişilik Aynı Şey midir?“).
Araştırmalarda kişilik, zaman içinde görece kararlı davranış, düşünme ve duygulanım eğilimlerini tarif ediyor ve yaygın olarak beş temel boyutla inceleniyor. Bu yazıyı iki tanesi ilgilendiriyor.
Nevrotiklik — olumsuz duygu yaşamaya, endişelenmeye, kolayca incinmeye ve olayları tehdit olarak okumaya yatkınlık.
Dışadönüklük — sosyal yönelim, canlılık, girişkenlik, olumlu duygulanım.
Bu özellikler sabit değil. Yaşam boyu, genellikle yavaşça hareket ediyorlar; yaşam olayları, ruhsal belirtiler, ilişkiler ve psikoterapi bu hareketle ilişkili olabiliyor (bkz. “Kişiliğimiz Yaşam Boyu Değişir mi?“). Yani “kişilik bir kez oluşur, bir daha değişmez” zaten doğru bir başlangıç noktası değil.
Ölçümler ne söylüyor?
Bu sorunun doğrudan sınandığı plasebo kontrollü bir çalışmada, orta-ağır depresyonu olan yetişkinler rastgele üç gruba ayrıldı: bir antidepresan, plasebo ve bilişsel terapi.
İlaç alan grupta nevrotiklik puanları düştü, dışadönüklük yükseldi. Araştırmacılar bu değişimin depresyon belirtilerindeki düzelmeyle açıklanabilecek miktardan büyük olduğunu bildirdi; depresyonu benzer ölçüde düzelen plasebo grubuyla karşılaştırıldığında bile bazı farklar duruyordu.
Çalışma önemliydi, çünkü ilacın yalnızca belirtiye değil, belirtinin altındaki eğilime de dokunabileceği ihtimalini gündeme getirdi.
Ama sınırları da net. Tek bir çalışmaydı ve tek bir ilaçla yapıldı; beş kişilik boyutunu ölçen bir ölçek kullanılmıştı, ama sorusu ve bulguları nevrotiklik ile dışadönüklüğe odaklanıyordu. Sonuçlar bütün antidepresanlara ve bütün kişilik özelliklerine kendiliğinden genellenemez.
Depresyonu olmayan sağlıklı gönüllülerle yapılan küçük bir plasebo kontrollü çalışmada da dört hafta aynı sınıftan bir ilaç alanlarda olumsuz duygulanım ve düşmanlık azaldı; olumlu duygulanım değişmedi. İşbirliğine dayalı bir görevde sosyal yakınlaşma ilk haftada arttı, ama gruplar arasındaki fark dördüncü haftada sürmedi. Depresyonu olan bir yakını bulunan sağlıklı kişilerle yapılan daha büyük, dört haftalık bir plasebo kontrollü çalışmada ise aynı sınıftan bir başka ilaç, nevrotiklik puanlarında plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermedi.
Sonraki araştırmalar daha karışık bir tablo verdi. Bazıları tedavi sırasında aynı yönde değişimi doğruladı; uzun dönemli gözlemsel çalışmalar ise bu değişimin bir bölümünün belirtilerdeki düzelmeyle açıklanabileceğini gösterdi.
Yani iki açıklama da hâlâ masada. Birincisi: Bazı antidepresanlar, belirtilerden kısmen bağımsız olarak kişilik puanlarını etkiliyor olabilir. İkincisi: Nevrotiklik ölçekleri depresyondan bağımsız değil — “sık endişelenir misiniz?”, “kolayca üzülür müsünüz?” gibi maddelere depresyondaki biriyle iyileşmiş biri doğal olarak farklı cevap verir.
Bulguların özeti şu: Tedavi sırasında bazı kişilik puanları değişebilir; ancak bunun ne kadarının ilaca özgü olduğu çözülmüş bir soru değil.
Ama nevrotikliğin düşmesi “başka biri olmak” değil
Asıl mesele burada. Birisi “kişiliğim değişir mi?” diye sorduğunda nevrotiklik puanını sormuyor. Espri anlayışını, değerlerini, kimi sevdiğini, neyi önemsediğini soruyor. Kısacası kimliğinin korunup korunmayacağını.
Nevrotiklik bunların hiçbiri — olumsuz duygulanıma ve tehdit algısına yatkınlığı tarif eden geniş bir boyut. Puanının düşmesi kişinin geçmişini, değerlerini ya da bağlarını silmez; daha az endişelenmek, daha az kolay incinmek anlamına gelir.
Değişimin durumla ilgili kısmı için bir ses sistemi benzetmesi kullanılabilir: Depresyon ve kaygı bazen fondaki paraziti o kadar yükseltir ki asıl parça duyulmaz olur. Parazit azaldığında çalan parça başka bir parçaya dönüşmüyor; duyulamayan kısımları belirginleşiyor.
Ama benzetme her deneyimi anlatmıyor: bazı kişiler tedavi sırasında kendilerini uzaklaşmış ya da duygusal olarak farklı hissediyor. Bu deneyim de gerçek ve değerlendirilmeyi hak ediyor.
Peki “kendim gibi hissetmiyorum” diyenler?
Bu cümle hafife alınmamalı. Ama tek bir durumu tarif etmiyor; birden fazla deneyim aynı cümleyle anlatılabiliyor.
İlk haftaların yan etkileri. Bulantı, uyku ve iştah değişiklikleri, huzursuzluk, yorgunluk, cinsel yan etkiler. Bir kısmı ilk haftalarda hafifliyor, bir kısmı daha uzun sürebiliyor ya da düzenleme gerektiriyor. Yani ilk günlerdeki her değişiklik kalıcı bir kişilik dönüşümü sayılmamalı — ama belirgin ve artan yan etkiler de “nasılsa geçer” denerek bekletilmemeli.
Duygusal körelme. Bir başkası ayrı bir başlığı hak ediyor.
Duygusal körelme gerçektir — ama kaynağını ayırmak kolay değildir
Antidepresan kullanan kişilerin kayda değer bir bölümü duygularının “kısılmış”, “uzaklaşmış” ya da “düzleşmiş” geldiğini bildiriyor. Bildirilen oranlar çalışmadan çalışmaya belirgin biçimde değişiyor; hem soru farklı ölçeklerle soruluyor hem de körelme depresyonun kendisinden kolay ayrılmıyor.
Tipik tarif şu: Olumsuz duygular azalırken olumlu duygular da zayıflıyor. Kaygı ve üzüntü hafifliyor, ama sevinç, heyecan, yakınlık ve merak da eskisi kadar güçlü hissedilmiyor. Kişi kötü hissetmiyor, iyi de hissetmiyor.
Burada üç ayrım önemli.
Körelme bastırma değildir. Bastırma kişinin yaptığı bir şeydir — duyguyu göstermemeye, düşünmemeye çalışmak — ve zaten işe yaramaz (bkz. “Duyguları Bastırmak Neden İşe Yaramaz?“). Körelme ise yapılan değil, başa gelen bir şey olarak yaşanır.
Körelme anhedoni değildir. Anhedoni, keyif veren şeylerden keyif alamama hâlidir ve depresyonun temel belirtilerinden biridir (bkz. “Mutsuzluk ile Depresyon Arasındaki Fark Nedir?“). Körelmede ise yalnızca haz değil, daha geniş bir duygusal alan etkilenir: sevgi, öfke, özlem, üzüntü de uzakta hissedilir.
Körelmenin ilaçtan mı, hastalıktan mı geldiğini kişi tek başına ayıramaz. Artakalan depresyon, anhedoni, yorgunluk, düşük motivasyon ve ilaçla ilişkili olası körelme aynı kişide birlikte bulunabilir. Sağlıklı gönüllülerle yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada, en az üç hafta serotonin sistemi üzerinden etkili olan bir ilaç alanlarda, iki ayrı öğrenme görevinde pekiştirmeye duyarlılık plasebo alanlara göre daha düşüktü; araştırmacılar bunun hastaların bildirdiği körelmeyi yansıtıyor olabileceğini öne sürüyor — yani ilaç kaynaklı körelme olası görünüyor. Ama depresyonu olan bir kişide payların nasıl dağıldığını her durumda kesin söylemek mümkün değil.
İlaca bağlı olduğu düşünülen körelme bazı kişilerde dozla ilişkili olabiliyor ve doz düzenlemesi ya da seçenek değişikliği klinikte deneniyor. Ancak “dozu azaltınca mutlaka geçer” denemez; hangi yaklaşımın kimde işe yarayacağını gösteren karşılaştırmalı çalışmalar sınırlı.
Bu yüzden yapılacak şey ilacı kendi kararıyla azaltmak değil, yaşanan değişimi somut biçimde anlatmak: neyin azaldığı, ne zaman başladığı, hangi durumlarda fark edildiği.
Kanıtın sınırları
Antidepresanların kişinin değerlerini, ahlaki ilkelerini ya da bağlılıklarını yeniden yazdığına dair güçlü bir kanıt yok. Duygusal tepkiler ve bazı karar süreçleri ise değişebilir: sağlıklı gönüllülerle yapılan bir laboratuvar deneyinde, serotonin sistemi üzerinden etkili bir ilacın tek dozu, zararın duygusal olarak belirgin olduğu varsayımsal ahlaki ikilemlerde başkasına doğrudan zarar vermeyi daha az kabul edilebilir bulmaya yol açtı. Bu, kalıcı bir değer değişikliğini değil, laboratuvar koşullarındaki yargıları gösteriyor.
Üzülmesi beklenen bir olay karşısında hiçbir şey hissedememek ise körelme, devam eden depresyon ya da başka bir tablo açısından değerlendirilmesi gereken bir bulgudur.
“Kimyasal dengeyi düzelterek” çalıştığı da gösterilmiş değil. Bu açıklama güncel bulguları yansıtmıyor; ilacın hangi süreçler üzerinden kimde etkili olduğu hâlâ araştırılan bir soru (bkz. “Depresyon “Kimyasal Dengesizlik” midir?”).
“Bırakırsam eski hâlime dönerim” korkusu
“Kendim olmak istiyorum” düşüncesiyle ilacı kendi kararıyla bırakmak iki ayrı risk taşıyor.
Kesilme belirtileri. Ani bırakmada baş dönmesi, bulantı, uyku bozukluğu, huzursuzluk ve duyusal değişiklikler görülebiliyor. Bunlar madde bağımlılığıyla aynı şey değil; ortada sarhoşluk, madde arama ya da kontrol kaybı yok (bkz. “Kaygı İlaçları Bağımlılık Yapar mı?“). Ama “bağımlılık değildir” demek “hafiftir” demek değil. Belirtiler kimi kişide kısa sürüyor, kimi kişide ağır olup haftalarca devam edebiliyor; risk ilaca, doza, kullanım süresine ve azaltma hızına göre değişiyor. Bu yüzden bırakma çoğu zaman kişiye göre planlanan kademeli bir azaltma gerektiriyor.
Nüks. Belirtiler düzeldikten sonra tedaviyi sürdürmenin depresyonun tekrarlama riskini ortalama olarak azalttığını gösteren güçlü araştırmalar var. Bu, herkesin ilacı süresiz kullanması gerektiği anlamına gelmiyor — önceki dönem sayısı, artakalan belirtiler, eşlik eden sorunlar ve yaşam koşulları kararı değiştiriyor.
Bir karışıklık daha olabilir: Bıraktıktan sonra ortaya çıkan kesilme belirtileri, depresyonun geri dönmesi sanılabiliyor. Ayrımda belirtilerin ne zaman başladığına ve niteliğine bakılır: kesilme belirtileri doz azaltıldıktan ya da ilaç bırakıldıktan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkabilir; depresyonun geri dönüşü ise genellikle ilaç bırakılır bırakılmaz olmaz.
Kısacası bırakma, tedavinin olağan bir aşaması olabilir. Ama zamanı ve biçimi tek başına verilecek bir karar değil. Gerekçe ne olursa olsun — yan etki, körelme, kendi gibi hissetmeme, artık ihtiyaç duymadığını düşünme, gebelik planı — konuşulabilir bir karardır ve konuşularak verilir.
Sonuç
Sorunun dürüst cevabı düz bir “evet” ya da “hayır” değil.
Tedavi sırasında ölçülebilir bazı özellikler değişebiliyor: nevrotiklik puanları düşebiliyor, dışadönüklük puanları artabiliyor. Ancak bu değişimin ne kadarının ilacın doğrudan etkisi, ne kadarının belirtilerin azalması olduğu kesin değil.
Nevrotikliğin azalması kişinin değerlerinin, geçmişinin, mizah anlayışının silinmesi değil; ölçeğin yakaladığı şey olumsuz duyguya yatkınlık ve tehdit hassasiyetidir.
Buna karşılık duygusal körelme gerçek bir deneyim ve “abartıyorsun” denerek geçiştirilmemeli. Yalnızca kaynağının ayrılması gerekiyor — ve bu, kişinin tek başına yapabileceği bir ayrım değil.
Daha kullanışlı bir soru şu olabilir: “Kişiliğim değişiyor mu?” yerine “Bende tam olarak ne değişti, bu değişiklik hayatımı nasıl etkiliyor ve bu istediğim bir değişiklik mi?” Bu soruların cevabı somutlaştıkça hekimle yapılacak görüşme de işe yarar hâle geliyor.
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı, tedavi ya da reçete yerine geçmez. Antidepresana başlama, doz değiştirme, bir seçenekten diğerine geçme ve bırakma kararları sizi izleyen hekimle birlikte, kişi değerlendirilerek verilir; ilacı kendi kararınızla kesmeniz ya da hızlı biçimde azaltmanız hem kesilme belirtilerine hem de belirtilerin yeniden ortaya çıkmasına yol açabilir. Duygusal körelme, huzursuzluk, cinsel yan etkiler, uyku değişiklikleri ya da kendiniz gibi hissetmeme dâhil yaşadığınız etkileri hekiminize açıkça anlatın; bazı durumlarda dozun ya da seçimin yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir. İnternette paylaşılan ilaç deneyimleri ve karşılaştırmaları sizin tablonuz hakkında bilgi vermez; aynı ilaç kişiden kişiye farklı sonuç verir. Yaşadığınız ruhsal sıkıntı belirgin bir hâl aldıysa ya da günlük hayatınızı, işinizi ve ilişkilerinizi zorlaştırıyorsa bir hekime ya da bir ruh sağlığı uzmanına başvurun. Belirtilerinizde belirgin kötüleşme, ani ve yoğun huzursuzluk ya da olağandışı davranış değişiklikleri ortaya çıkarsa — özellikle tedaviye başlarken ya da tedavi değiştiğinde — gecikmeden sizi izleyen hekime başvurun. Kendinize zarar verme ya da yaşama son verme düşünceleriniz varsa gecikmeden sizi izleyen hekime ya da bir ruh sağlığı uzmanına başvurulur; tehlikenin yakın olduğunu düşünüyorsanız ya da emin değilseniz 112 aranır ya da vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurulur. 112 acil çağrı numarasıdır; ambulans, polis, jandarma, itfaiye ve AFAD çağrılarının tamamı bu tek numaradan ücretsiz ve 7 gün 24 saat karşılanır.
İleri okuma / kavramsal kaynaklar: Kişilik özelliklerinin beş temel boyutla tanımlanması üzerine Paul Costa ile Robert McCrae’nin çalışmaları; özelliklerin yaşam boyu nasıl değiştiğine ve psikoterapi ile diğer müdahalelerin ardından kişilik puanlarında görülen değişime ilişkin Brent Roberts ve arkadaşlarının meta-analizleri ve sistematik derlemesi; nevrotikliğin depresyon ve kaygı bozukluklarıyla hem kavramsal hem ölçüm düzeyinde iç içe geçtiğini gösteren David Watson ve Lee Anna Clark’ın olumsuz duygulanım çalışmaları; bir antidepresan, plasebo ve bilişsel terapinin karşılaştırıldığı ve ilaç grubunda nevrotiklik düşüşünün depresyondaki düzelmeyle açıklanabilecek miktarı aştığını bildiren Tony Z. Tang ve arkadaşlarının 2009 tarihli randomize çalışması ile bu bulgunun “özellik etkisi mi, durum etkisi mi” tartışması; sağlıklı gönüllülerde serotonin sistemi üzerinden etkili bir ilacın olumsuz duygulanım ve sosyal davranış üzerindeki etkisini sınayan Brian Knutson ve arkadaşlarının çalışması ile depresyonu olan bir yakını bulunan sağlıklı kişilerde dört haftalık tedavide nevrotiklikte plaseboya göre anlamlı bir değişiklik saptamadığını bildiren Ulla Knorr ve arkadaşlarının plasebo kontrollü çalışması; duygusal körelmenin tanımlanması ve ölçülmesi üzerine Jonathan Price, Victoria Cole, Helen Doll ve Guy M. Goodwin’in çalışmaları ile bu amaçla geliştirilen ölçek araştırması; sağlıklı gönüllülerde pekiştirmeye duyarlılığın plaseboya göre daha düşük bulunduğunu bildiren Christelle Langley ve arkadaşlarının plasebo kontrollü çalışması; tek doz bir ilacın ahlaki yargı üzerindeki etkisini inceleyen Molly J. Crockett ve arkadaşlarının deneyi; belirtiler düzeldikten sonra tedavinin sürdürülmesinin nüks riskini azalttığını gösteren John Geddes ve arkadaşlarının sistematik derlemesi ile birinci basamakta sürdürme ve bırakmayı karşılaştıran Gemma Lewis ve arkadaşlarının ANTLER çalışması; kesilme belirtileri ve kademeli azaltma konusunda Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsünün (NICE) depresyon kılavuzu; depresyonun basit bir serotonin eksikliği olarak açıklanmasına ilişkin Joanna Moncrieff ve arkadaşlarının şemsiye derlemesi ve ardından yürüyen metodolojik tartışma; ilaçla kişilik değişiminin etik boyutunu 1993’te yayımlanan kitabıyla “kozmetik psikofarmakoloji” kavramı üzerinden gündeme getiren Peter Kramer’ın tartışması ve buna yöneltilen eleştiriler.
