Bir tanı kâğıda yazıldığı anda iki cümle birden kurulur ve ikisi de yanlıştır. Birincisi “artık çalışamaz”; ikincisi “işverene söylerse işi biter”. İlki tanıyı bir işlev raporu sanır, ikincisi bir kanunun ve bir literatürün yerine korkuyu koyar. Bu yazı ikisini ayrı ayrı ele alır; damgalanmanın nasıl işlediğini ise yeniden anlatmaz, çünkü o yazı sitede zaten var (bkz. “Ruhsal Rahatsızlığı Olan İnsanlar Tehlikeli midir?“).
Etiket ile ölçüm aynı kâğıtta değildir
Bir tanı, bir belirti örüntüsünün adıdır; kişinin sabah kalkıp işe gidip gidemeyeceğini söylemez. Dünya Sağlık Örgütü hastalıkları ve işlevselliği iki ayrı sınıflandırmayla kodlar; aynı tanıyı taşıyan iki kişinin çalışma hayatı birbirine hiç benzemeyebilir, çünkü tabloların seyri de tek değildir — dönemsel, dalgalı ya da uzun süre sessiz kalan seyirler aynı tanı adının altında toplanır. Sitede iki yazı bunu kendi tanıları üzerinden zaten gösterdi (bkz. “Şizofreni Hakkında En Yaygın 5 Yanlış” ve “Bipolar Bozukluk “Ani Ruh Hali Değişimi” midir?“). Bu yazının sorusu daha dar: işlev korunuyor ya da geri geliyorsa, çalışmayı engelleyen şey nedir?
Çalışmak hasta mı eder, iyileştirir mi?
Önce yön sorusu. İlişki iki yönde birden okunabilir: iş kaybı ruh sağlığını kötüleştirebilir, kötüleşen ruh sağlığı da iş kaybını ve yeniden işe girmeyi zorlaştırabilir. 2009’da üç yüz yirmi dört çalışmayı birleştiren bir meta-analiz ikisini de gördü: işsizlerde ruhsal sıkıntı belirgin biçimde daha yüksekti, işsiz kalanlarda kötüleşme ve yeniden işe girenlerde düzelme boylamsal olarak izlenebiliyordu; ruh sağlığına bağlı seçilim etkileri ise vardı ama zayıftı. İki yönün hiçbiri “çalışmak zarar verir” demiyor.
Asıl kanıt rastgele atamalı denemelerden gelir. Ağır ruhsal tanısı olan kişiler için geliştirilen destekli istihdam modelinde sıra tersine çevrilmiştir: önce uzun hazırlık ve korumalı atölye değil, önce gerçek bir işe yerleştirme, sonra iş başında destek ve klinik ekiple bütünleşik çalışma. 2016’da British Journal of Psychiatry’de yayımlanan bir meta-analiz on yedi rastgele atamalı çalışmayı topladı: bu modelle rekabetçi bir işe girme olasılığı geleneksel mesleki rehabilitasyona göre yaklaşık iki buçuk kat fazlaydı ve fark coğrafyaya ya da işsizlik oranına göre kaybolmuyordu. Bulgu ünlü olduğu için ayrıca sorduk: deneme dışında, sıradan uygulamada da tutuyor mu? 2019’da yirmi sekiz sıradan programın verisini toplayan bir başka meta-analiz, rekabetçi istihdam oranını denemelerdeki yüzde ellinin biraz altında, yüzde kırk üç civarında buldu; hazırlık temelli programlarda ise oran beşte bire yakındı. Yani etki denemelerin dışında küçülüyor, ama kaybolmuyor.
Karşı bulgu bilerek yazılır. Aynı yıl PLOS One’da yayımlanan ve destekli istihdam denemelerini işe girme dışındaki sonuçlar için de toplayan bir meta-analiz, işe girme, işte kalma ve gelir üzerindeki etkileri doğruladı; ama genel işlevsellik ve ruh sağlığı ölçümlerindeki farklar sıfırı içeriyordu. Yani program işe girme olasılığını artırıyor, ama ruh sağlığı ve genel işlevsellik ölçümlerinde gruplar arasında belirgin bir ortalama fark gösterilemiyor. Denemelerin rastgele atadığı şey işe girmek değil programın kendisidir; bu yüzden “işe girmek belirtileri iyileştirir” de, “iyileştirmez” de bu tasarımdan çıkmaz. Çıkan şudur: “çalışamaz” mitinin tersi “çalışırsa iyileşir” değildir.
Söylemeli mi?
İkinci mit korkunun içinden konuşur ve korku boş değildir. 2012’de kırk sekiz çalışmayı derleyen bir sistematik inceleme, ruhsal sağlık sorunu olan kişilerin iş yerinde açıklama kararını nasıl kurduğunu ve işverenlerin ne dediğini birlikte okudu. İnsanların en sık dile getirdiği inançlar, söylerse işe alınmayacağı, farklı muamele göreceği, güvenilirliğini yitireceği ve yasal korumanın işe yaramayacağı yönündeydi; işveren tarafında ise bir ruhsal sorunu açıklayan başvuruyu daha az tercih ettiğini bildiren çalışmalar vardı. İnceleme bir de düğüm gösterdi: ele aldığı İngiltere yasasında makul düzenleme hakkı ancak işveren durumu bildiğinde ya da bilmesi beklenebildiğinde işler, yani koruma açıklamaya bağlıdır — kişi tam da korktuğu şeyi yaparak korunur.
Bu yazı “söyleyin” ya da “söylemeyin” demez; ölçülmüş olan şudur: açıklama kararı ikili değil kademelidir (kime, ne zaman, ne kadar), sonucu iş yerinin ikliminden bağımsız değildir (bkz. “İş Yerinde Psikolojik Güvenlik Disiplinsizlik midir?“) ve gizlemenin de bir maliyeti vardır: iyi görünmeyi sürdürmek, iyi olmakla aynı şey değildir (bkz. “Gülümseyen Depresyon: İyi Görünen Herkes İyi midir?“).
Türkiye’de kapı var mı, kapıdan geçilebiliyor mu?
Kanun metni açıktır. Engelliler Hakkında Kanun, engelli tanımına fiziksel, zihinsel ve duyusal yetilerin yanında ruhsal yetilerdeki kayıpları da alır; makul düzenlemeyi “belirli bir durumda ihtiyaç duyulan, ölçüsüz veya aşırı bir yük getirmeyen, gerekli ve uygun değişiklik ve tedbirler” diye tanımlar; engelliliğe dayalı doğrudan ve dolaylı ayrımcılığı yasaklar; işe başvurudan kariyer gelişimine kadar istihdamın hiçbir aşamasında ayrımcı uygulama yapılamayacağını ve iş yerlerinde makul düzenlemenin işverenler için zorunlu olduğunu yazar. İş Kanunu ise elli ve daha fazla işçi çalıştıran özel iş yerlerine yüzde üç, kamu iş yerlerine yüzde dört engelli işçiyi “meslek, beden ve ruhi durumlarına uygun işlerde” çalıştırma yükümlülüğü getirir.
Kapılar aynı değildir ve ikisinden geçmenin koşulu da aynı değildir. Kota yolu “engelli” statüsü ister: İŞKUR’a engelli olarak kaydolmak için yetkili sağlık kurulundan alınmış ve tüm vücut fonksiyon kaybını en az yüzde kırk gösteren bir rapor gerekir. Makul düzenleme ise kanunda ayrımcılıkla mücadele başlığı altında düzenlenmiştir ve kanun metni bu yükümlülüğü aynı rapor eşiğine bağlamaz. Yani rapor eşiğinin altında kalan ya da bu yola hiç girmemeyi seçen biri kota yolundan yararlanamaz; ayrımcılık yasağı ve makul düzenleme onun için de yazılıdır. Ne var ki makul düzenleme yükümlülüğü kendiliğinden işlemez. Türkiye İnsan Hakları ve Eşitlik Kurumu’nun genel açıklaması, makul düzenleme yapılmamasının ayrımcılık sayılabilmesi için yükümlü tarafın ihtiyaçtan haberdar edilmiş olmasını arar; Kurul kararlarında ölçüt bir adım daha geniştir: yükümlülük, kişinin açıkça talepte bulunduğu ya da karşı tarafın durumu fiilen bildiğinin kanıtlandığı hâllerle sınırlı değildir, karşı tarafın böyle bir ihtiyacı fark etmesinin beklendiği durumları da kapsar. Bir önceki bölümün düğümü burada da var, ama aynısı değil: bildirmek korumanın önünü açan en açık yoldur, tek yolu değildir. Kapıların ardında ne olduğu ise büyük ölçüde ölçülmemiştir. Tek tek tanılara ilişkin çalışmalar vardır — altı merkezde beş yüz seksen yedi şizofreni hastasıyla yürütülen bir çalışmada hastaların yüzde on biri o sırada çalışıyordu, yüzde altmış ikisi ise hastalık başladıktan sonra bir dönem çalışmıştı — ve İŞKUR engel gruplarına göre işe yerleştirme sayıları yayımlar; ama ruhsal tanıları birlikte kapsayan, işte kalmayı ve makul düzenlemeye erişimi izleyen bir veri bulunamadı.
Sonuç
“Ruhsal bir tanısı olan biri çalışamaz mı?” sorusuna literatürün cevabı, tanının değil işlevin ve düzenlemenin belirleyici olduğudur. İşlev aynı tanı içinde geniş bir yelpazede dağılır. Destekli istihdam denemeleri, doğru düzenlemeyle ağır tanılarda bile işe girme olasılığının katlandığını gösterdi; sıradan uygulamada etki küçüldü ama kalmadı. Aynı denemeler ruh sağlığı ölçümlerinde ortalama bir üstünlük gösteremedi; mitin tersi de bir mittir. Açıklama korkusu ölçülmüş bir korkudur; koruma ile bildirim arasındaki bağ da gerçek bir düğümdür. Türkiye’de kanun iki ayrı kapı tanımlar ve rapor eşiği yalnızca kotanın koşuludur; verinin parçalı olması her iki kapıdan kimin geçebildiğini görünmez kılar. Yani “çalışamaz” hükmü tanıdan çıkmaz; nereden çıktığı, bu yazının anlattığı üç yerden biridir — işlev kaybından, düzenleme eksikliğinden ya da damgalanmadan — ve üçü aynı şey değildir.
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve klinik değerlendirmenin yerine geçmez. Burada anlatılanlar, bir tanı taşıyan okurun çalışıp çalışamayacağına ya da durumunu işverenine açıklayıp açıklamayacağına bu yazıya dayanarak karar vermesi için değil, bu kararların neden kişiye ve koşula özgü olduğunu göstermek için yazılmıştır. Çalışma kapasitenizi, tedavinizin işle ilişkisini ve iş yükünüzü etkileyen bir karar vermeden önce sizi izleyen hekim ya da ruh sağlığı uzmanıyla konuşunuz; kullanmakta olduğunuz bir tedaviyi işle ilgili bir gerekçeyle bu yazıya dayanarak değiştirmeyiniz. Belirtileriniz işinizi, ilişkilerinizi ya da günlük yaşamınızı belirgin biçimde daraltıyorsa bunu bir uyarlama ya da tedavi sorusu olarak bir uzmana taşıyınız. İş hukukuna ilişkin somut bir durumda kanun metni tek başına yeterli değildir; bir avukata, koşulları karşılıyorsanız baronun adli yardım bürosuna başvurunuz.
İleri okuma / kavramsal kaynaklar: Destekli istihdam kanıtı için Matthew Modini ve arkadaşlarının 2016’da British Journal of Psychiatry’de yayımlanan meta-analizi, Dirk Richter ile Holger Hoffmann’ın 2019’da Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology’de yayımlanan sıradan uygulama meta-analizi ve Donald Frederick ile Tyler VanderWeele’in 2019’da PLOS One’da yayımlanan meta-analizi temel kaynaklardır; modelin adı bireysel yerleştirme ve destek (Individual Placement and Support) olup Cochrane’in 2017 tarihli ağ meta-analizi de aynı sonuca ulaşır. İşsizlik ile ruh sağlığı ilişkisinin meta-analizi Karsten Paul ile Klaus Moser’in 2009’da Journal of Vocational Behavior’da yayımlanan çalışmasıdır. Türkiye verisi için Mustafa Yıldız ve arkadaşlarının 2019’da International Journal of Social Psychiatry’de yayımlanan çok merkezli şizofreni çalışması okunabilir. Açıklama kararı için Elaine Brohan ve arkadaşlarının 2012’de BMC Psychiatry’de yayımlanan sistematik incelemesi okunabilir. Türkiye mevzuatı 5378 sayılı Engelliler Hakkında Kanun (özellikle 3, 4/A ve 14. maddeler) ile 4857 sayılı İş Kanunu’nun 30. maddesidir; engelli kaydının rapor koşulu İŞKUR’un kendi sayfalarında tanımlanmıştır.
