“Biraz OKB’liyim.” “Orada travma oldum.” “Ailem toksik.” “Sanırım bende de DEHB var.”
Bu cümleler artık gündelik konuşmanın parçası, ve çoğu insana yeni geliyor. İki türlü okunabilir: ya hep yaşadığımız şeylerin nihayet adını koyduk, ya da “normal” sayılan alan daralıyor ve eskiden hayatın olağan zorluğu sayılan şeyler artık tanı diliyle anlatılıyor.
İkisi de kısmen doğru olabilir. Bu yazı hangisinin ne kadar doğru olduğuna bakıyor — ve soruyu psikiyatriye karşı bir iddia olarak değil, alanın kendi tarihi üzerinden soruyor.
Kavramlar gerçekten genişledi
2016’da yayımlanan bir kavramsal çözümleme, psikolojinin zarara ilişkin altı kavramını tek tek izledi: istismar, akran zorbalığı, travma, ruhsal bozukluk, bağımlılık ve önyargı. Altısında da aynı örüntü bulundu — sınırlar genişlemiş, anlamlar seyrelmişti.
Genişleme iki yönde oluyor. Yatay genişleme, kavramın daha önce kapsamadığı nitel olarak yeni olguları içine almasıdır. Dikey genişleme ise aşağı doğrudur: kavram, kapsadığı şeyin daha hafif biçimlerini de kapsamaya başlar.
Akran zorbalığı iyi bir örnek. 1970’lerde terim çocuklar arasındaki kasıtlı, yinelenen ve güç eşitsizliği içeren saldırganlığı tarif ediyordu. Sonradan hem yeni alanlara açıldı — iş yerine, yetişkinlere — hem de daha hafif ve tek seferlik davranışları kapsar hâle geldi.
Bir kayıt: bu çalışma alanyazının kavram kullanımını inceliyor, toplumun ruh sağlığını değil. Kavramın genişlemesi, o kavramın karşılığı olan sıkıntının arttığı ya da azaldığı anlamına gelmiyor.
Bir ölçüt nasıl genişler? Yas örneği
DSM-IV’te “yas istisnası” diye bir kural vardı. Bir yakınını kaybeden kişide çökkün duygudurum, uykusuzluk, iştahsızlık ve ilgi kaybı görülüyorsa buna depresyon tanısı konmuyordu — belirtiler iki ayı aşmadıkça ya da belirli özellikler taşımadıkça: belirgin işlev kaybı, değersizlik saplantısı, intihar düşüncesi, psikotik belirtiler, psikomotor yavaşlama.
Bu kuralın neden var olduğunu görmek için bir ayrıntı yeter: olağan yasta çökkün duygudurum, uyku bozulması, iştah azalması, yorgunluk, ilgi kaybı ve odaklanma güçlüğü sık görülür. Bunlar aynı zamanda depresyon ölçütlerinin de bir bölümüdür, ve yas yaşayan insanların azımsanmayacak bir kısmı “iki hafta boyunca beş belirti” eşiğini doğal olarak aşar. İstisna tam bu örtüşmeyi karşılamak için konmuştu.
2013’te yayımlanan DSM-5 bu istisnayı kaldırdı. Yani bir ölümün ardından iki hafta süren genel sıkıntı belirtileri artık majör depresyon ölçütlerini karşılayabiliyor.
Karşı çıkanlar bunu bilimin değil kurum içi tartışmanın belirlediği bir karar olarak niteledi ve olağan yasın hastalığa çevrilmesi riskine dikkat çekti. Savunanların gerekçesi ters yönden geliyordu: eski kural, yasın insanı depresyondan koruduğu gibi bir ima taşıyordu ve istisnanın kalkması gerçek depresyonun gözden kaçmasını önler. DSM-5’e, klinisyeni ayrım yapmaya çağıran notlar da eklendi. Savunanların bir itirazı daha var: olağan yas yaşayan birinin ölümden iki hafta sonra tedaviye başvurması pratikte seyrektir. Bunun epidemiyolojik bir ölçüm değil, klinisyenlerin dile getirdiği bir gözlem olduğunu belirtmek gerekiyor.
Hikâye 2013’te de bitmiyor. Mart 2022’de yayımlanan metin revizyonuna yeni bir bozukluk eklendi ve o bozukluk yine yasla ilgiliydi: uzamış yas bozukluğu. Ölçütlerin ilk bölümü şöyle: yetişkinlerde kaybın üzerinden en az on iki ay geçmiş olması (çocuk ve ergenlerde altı ay), yoğun bir özlem ya da ölen kişiye ilişkin zihinsel meşguliyet ve son bir aydır neredeyse her gün görülen sekiz belirtiden en az üçü.
Ama ölçütler burada bitmiyor, ve devamı bu yazının konusunun tam ortasında. Belirtilerin belirgin sıkıntıya ya da işlev kaybına yol açması gerekiyor. Yas tepkisinin süresi ve şiddeti, kişinin kendi toplumsal, kültürel ve dinsel bağlamında beklenenden açıkça fazla olmalı. Ve tablo başka bir bozuklukla — örneğin majör depresyon ya da travma sonrası stres bozukluğuyla — daha iyi açıklanamamalı.
Yani ölçütün kendisi, sınırın nerede olduğunu bir ölçüde kültüre havale ediyor. Bir yıl süren yoğun yas, tek başına tanı değil.
Tartışma burada da iki taraflı: savunanlar tanının tedaviye erişimi kolaylaştırdığını, karşı çıkanlar yasın kategoriye çevrildiğini söylüyor. Aynı alanda önce bir koruma kaldırıldı, sonra yeni bir kategori açıldı.
Bu örnekte kimin haklı olduğuna karar vermiyorum, çünkü tartışma kapanmış değil. Buradaki asıl mesele şu: ölçüt bir yerden bir yere taşındı, ve taşınma kararı yalnızca yeni bir bulguyla verilmedi.
Ama sınır tek yöne hareket etmiyor
Yazının kolay yolu burada biterdi. Oysa aynı sistem geri de alıyor, ve iki örneği hatırlamak tabloyu değiştiriyor.
1980: “nevroz” kategorisinin tümüyle kaldırılması. Bu, tek bir tanının değil, alanın onlarca yıllık düzenleyici çerçevesinin silinmesiydi. Gerekçe, çalışma grubunun bu kategoriyi başka davranışlardan nesnel biçimde ayıracak işlevsel bir ölçüt bulamamış olmasıydı. Direnç o kadar sertti ki elkitabının onaylanmaması gündeme geldi; uzlaşma olarak sözcük bazı yerlerde parantez içinde bırakıldı.
Aynı baskının ikinci yüzü daha da öğretici. Nevroz silinirken, altındaki tablolar ayrı ayrı tanılara bölündü — kaygı nevrozu panik bozukluk ve yaygın kaygı bozukluğu olarak ikiye ayrıldı, ayrı bir kategori olan fobik nevroz ise agorafobi, sosyal fobi ve özgül fobi olarak bölündü. Tanı sayısı 182’den 265’e çıktı. Yani 1980’de olan şey ne genişleme ne daralmaydı: yeniden kesme.
2013: Asperger sendromunun ayrı tanı olmaktan çıkarılması. 1994’te elkitabına girmiş, on dokuz yıl kullanılmış ve 2013’te üç başka tanıyla birlikte otizm spektrum bozukluğu altında birleştirilmişti. Gerekçe yine ölçüt sorunuydu: farklı klinikler etiketi tutarsız biçimde uyguluyor, yüksek işlevli otizmden güvenilir biçimde ayrılamıyordu. Dünya Sağlık Örgütü 2019’da aynı değişikliği yaptı (bkz. “Otizm Hakkında Bildiklerimizin Ne Kadarı Doğru?”).
Bunun da bir bedeli oldu ve yön bu kez terstir: kendini o etiketle tanımlayan insanlar etiketlerini kaybetti ve hizmetlere erişimin daralacağı endişesi dile getirildi. Daralma da bedelsiz değil.
Peki genişleme insanları hasta ediyor mu?
Bu, yazının en cazip ve en zayıf desteklenen kısmı, o yüzden açık söylemek gerekiyor.
Kavramların dikey genişlemesi — yani daha hafif biçimleri kapsaması — kaygı, depresyon, yas, stres ve travma terimleri üzerinde ayrı ayrı sınandığında sonuçlar karışık çıkıyor. Bazı terimlerde beklenen örüntü görülüyor, bazılarında görülmüyor. Kavram genişlemesinin insanların kendilerini nasıl gördüğünü ne ölçüde değiştirdiği ise henüz açık bir soru.
Kavramı ortaya atan araştırmacıların kendi değerlendirmesi de tek yönlü değil: genişlemeyi “karışık bir nimet” olarak tanımlıyorlar. Bir yandan ciddi zararları önemsizleştirme riski taşıyor; öte yandan daha önce görünmeyen zararların tanınmasını ve giderilmesini sağlıyor. Bir klinik terimin gündelik dile karışması da ayrı bir konu (bkz. “Paranoya, Birinden Şüphelenmekle Aynı Şey midir?”) ve terim enflasyonunun kendisi de öyle (bkz. “Bağımlılık Sadece Maddeyle mi Olur? (Davranışsal Bağımlılıklar)”).
Asıl yaygın hata ters yönde
Buraya kadar okuyup yanlış sonuca varmak kolay.
Aşırı tanı gerçek bir sorun ve yerel olarak ciddi olabiliyor. Ama küresel veriler aynı anda çok büyük bir erişim açığı gösteriyor. Ölçütler genişlerken bile, o ölçütleri karşılayan insanların büyük çoğunluğu tedavinin dışında kalıyor. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre yüksek gelirli ülkelerde bile depresyonu olan insanların yalnızca üçte biri kadarı ruh sağlığı hizmeti alıyor. Yirmi bir ülkede yaklaşık elli yedi bin kişiyle yürütülen anketlerin 2025’te yayımlanan çözümlemesinde ise, ruhsal ya da madde kullanımına bağlı bir sorunu olanların yalnızca yüzde 6,9’u etkili tedaviye ulaşabiliyordu. Zincir şöyle işliyor: kişinin tedaviye ihtiyacı olduğunu fark etmesi, bir hizmete temas etmesi, asgari düzeyde yeterli tedavi alması, ve bunun kılavuzlarla uyumlu etkili tedaviye varması. Yüzde 6,9, zincirin sonunda kalan orandır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün öne çıkardığı başlıca engeller şunlar: kaynak yetersizliği, eğitimli sağlık çalışanı azlığı, ve damgalanma.
Bu tablo karşısında “demek ki benim sıkıntım da abartı” sonucuna varmak, düzeltme değil, ters yönde başka bir hata yapmaktır.
Sonuç
“Normal”in sınırı bulunmuyor, çiziliyor. Ve çizen eller yalnızca yeni bulguları değil; meslek içi tartışmaları, sınıflandırma tercihlerini, kurumsal dengeleri ve dönemin kültürünü de taşıyor. Alanın kendi geçmişine bakması yeni bir alışkanlık değil (bkz. “Psikolojinin “Replikasyon Krizi” Nedir?”).
Ve sınır iki yöne birden hareket ediyor: bazı ölçütler genişledi, bazı kategoriler silindi, bazıları yeniden kesildi. “Psikiyatri normali sürekli hastalığa çeviriyor” cümlesi bu hareketin tek bir yönünü görüyor.
Klinikte sorulan sorulardan ikisi zaten daha dar ve daha kullanışlı: bu durum acı veriyor mu, ve kişinin işlevini bozuyor mu? Bir zorlanmayı listedeki bir maddeye benzemesi tanı yapmıyor. Ama tanı yalnızca bu iki ölçüte de dayanmıyor: belirti örüntüsü, süre, şiddet ve dışlama ölçütleri de işin içinde. Uluslararası tanımın kendisi bile temkinli — bozukluğun sıkıntı ya da işlev kaybıyla genellikle ilişkili olduğunu söylüyor. Tek bir belirtinin hastalık olup olmadığı sorusu da tanıdık (bkz. “Impostor Sendromu (Sahtekârlık Hissi) Bir Hastalık mı?”).
Sınırın çizilmiş olduğunu bilmek iki yöne birden keskinleşmeyi gerektiriyor: bir etiketi hemen benimsememeyi, ve kendi zorlanmanı “bu herkeste var” diye elemeyi de.
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı, değerlendirme ya da tedavi yerine geçmez ve hiçbir biçimde tedaviden uzak durma yönünde bir öneri değildir. Tanı ölçütlerinin zaman içinde değiştiğini bilmek, konmuş bir tanının geçersiz olduğu ya da yaşanan sıkıntının gerçek olmadığı anlamına gelmez; ölçütlerin tartışılıyor olması, o ölçütlerle tanımlanan durumların insanlara acı vermediğini göstermez. Kullandığınız bir ilacı bu yazıya dayanarak azaltmayın ya da bırakmayın; ilaç değişiklikleri yalnızca reçeteyi yazan hekimle birlikte yapılır ve ani bırakma ciddi sonuçlar doğurabilir. Bir sıkıntınız günlük hayatınızı, ilişkilerinizi, çalışmanızı ya da uykunuzu belirgin biçimde etkiliyorsa, bunun “eskiden normal sayılıp sayılmadığı” değil, sizi ne kadar zorladığı önemlidir; bir psikiyatri hekimi ya da klinik psikologla görüşmek yerinde olur. Dünya genelinde ruh sağlığı hizmetlerine erişimde hâlâ çok büyük bir tedavi açığı bulunmaktadır. Kendinize ya da bir başkasına zarar verme düşünceniz varsa vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurun.
İleri okuma / kavramsal kaynaklar: Nick Haslam’ın 2016’da Psychological Inquiry’de yayımlanan ve zarara ilişkin altı kavramın yatay ile dikey genişlemesini izleyen çözümlemesi ile aynı araştırmacının ve ekibinin genişlemeyi “karışık bir nimet” olarak değerlendiren sonraki çalışmaları; Jerome Wakefield ve Michael First’ün yas istisnasının kaldırılmasına karşı kanıt durumunu inceleyen 2012 tarihli World Psychiatry değerlendirmesi ile Amerikan Psikiyatri Birliği’nin aynı kararı gerekçelendiren açıklaması; Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Mart 2022’de yayımladığı metin revizyonu ve buna eklenen tek yeni tanı olan uzamış yas bozukluğunun ölçütleri; Ronald Bayer ile Robert Spitzer’ın DSM-III’te nevroz kategorisinin kaldırılmasını ve bunu izleyen tartışmayı belgeleyen 1985 tarihli çalışması; Rick Mayes ve Allan Horwitz’in DSM-III’ün sınıflandırmada yarattığı kırılmayı ele alan incelemesi; Asperger tanısının 2013’te otizm spektrumu içinde birleştirilmesini ve bunun sonuçlarını tartışan alanyazın; Daniel Vigo ve arkadaşlarının yirmi bir ülkede yaklaşık elli yedi bin kişilik Dünya Sağlık Örgütü anketleri üzerinden etkili tedaviye ulaşma oranını hesaplayan 2025 tarihli JAMA Psychiatry çalışması ile Dünya Sağlık Örgütü’nün depresyonda tedaviye erişim verileri.
